Трофические язвы стоп

Трофические язвы стоп развиваются в течение жизни примерно у 15% всех пациентов с сахарным диабетом. Более чем у половины пациентов в течение 2-5 лет после заживления язв наступает рецидив диабетической стопы. Важно, что 15-24% рецидивирующих язвенных дефектов приводят к ампутации на том или ином уровне.

Учитывая значительный рост заболеваемости сахарным диабетом, необходим удобный и эффективный протокол раннего выявления синдрома диабетической стопы. Медработники, оказывающие первичную медицинскую помощь, играют важную роль в своевременном выявлении осложнений сахарного диабета, в том числе и синдрома диабетической стопы. Рутинное обследование стоп и оценка риска развития диабетических язв, как правило, является трудоёмкой задачей для специалистов первичного звена. Показано, что данное осложнение адекватно оценивается только у 12-20% пациентов.

Программа «3-х минутного исследования стоп» разработана специально для медработников первичного звена с целью комплексной оценки нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом. Данная программа состоит из 3 компонентов, на выполнение каждого из которых уходит не более 1 минуты: сбор анамнеза, физикальное обследование и обучение пациента.

При сборе анамнеза важно уделять внимание факторам, которые могут повышать риск синдрома диабетической стопы. Необходимо выяснить качество контроля гликемии, и наличие предшествующей патологии нижних конечностей, такой как трофические язвы или ампутации. У пациентов, перенесших ампутацию, или уже имевших трофические язвы стоп, риск повторного развития синдрома диабетической стопы возрастает на 60%. Кроме того, важно уточнить наличие предшествующих вмешательств на сосудах нижних конечностей и курения, которое также связано с патологией артериального русла.

Физикальное обследование включает тщательный осмотр стоп у каждого пациента с диабетом. Оценивается состояние костно-мышечной системы, проводится неврологическое обследование, оценивается состояние артерий стоп и кожных покровов. Более половины пациентов с диабетом имеют асимптоматическое снижение протективной чувствительности. Кроме того, необходимо обратить внимание на нарушения биомеханики стопы и голеностопного сустава, включая деформацию первого плюснефалангового сустава, молоткообразное искривление пальцев и костные выступы. Ограничения подвижности в каких-либо суставах стопы и голеностопного сустава могут значимо увеличивать риск развития диабетической стопы. Следует оценивать мышечную силу для выявления мышечной слабости или асимметрии. Патология костно-мышечного аппарата стопы и голеностопного сустава может приводить к проблемам — как в подборе подходящей обуви, так и в передвижении; и увеличивать риск повреждений стопы.

При неврологическом обследовании важно оценить состояние протективной чувствительности. Указанный параметр связан с 75% всех нетравматических ампутаций вследствие синдрома диабетической стопы. Потеря протективной чувствительности может приводить к нарушению целостности кожных покровов и костно-мышечному дисбалансу, что в совокупности увеличивает риск появления трофической язвы. Для оценки чувствительности используется специальный монофиламент и 12-Гц камертон. К сожалению, данные инструменты не всегда доступны для специалистов первичного звена. В качестве альтернативы можно использовать следующий тест: пациента просят закрыть глаза, после чего медработник слегка касается указательным пальцем первого, третьего и пятого пальца стопы в течение 2 секунд. Предварительно нужно попросить пациента говорить «да», если он чувствует касание. Более информативно выполнять этот тест с помощью монофиламента.

Для оценки артериального русла нижних конечностей рекомендуется исследовать пульс на бедренной, подколенной, задней большеберцовой и тыльной артерии стопы. Показано, что нарушение циркуляции является преградой для заживления трофических язв более чем у половины пациентов с синдромом диабетической стопы. Температура кожных покровов, время наполнения капилляров, особенности роста волос, отёчность нижних конечностей — также являются дополнительными показателями состояния артериального кровотока.

Дерматологическое обследование включает в себя тщательное исследование кожных покровов нижних конечностей и выявление нарушения целостности кожи, сухости, трещин, омозолелости, изменения цвета – всё это может предшествовать образованию трофических язв. Необходимо также обследовать пальцы стоп в отношении утолщения ногтевых пластин, или их врастания. Кроме того нужно исследовать межпальцевые промежутки для исключения трещин и мацерации кожи.

Обучение пациентов касается гигиены кожи стоп, ногтевых пластин, правилам подбора обуви, с целью снижения риска трофических язв. Показано, что недостаток грамотного обучения пациентов увеличивает риск диабетической стопы на 90%
Теги: ,