Гипергликемия и кетоацидоз

Диабетические осложнения подразделяются на хронические и острые, или неот­ложные, состояния. Хронические осложнения — прежде всего поражения мелких сосудов и нервов ног, почек и глазного дна, а также крупных кровеносных сосудов — развиваются в течение длительного времени: от несколь­ких лет (при высоких сахарах) до десятилетий; при хоро­шо компенсированном диабете они могут не появиться до глубокой старости. Острые осложнения развиваются в течение минут, часов или дней и грозят инвалидностью либо смертью. Поэтому человек с диабетом в первую очередь должен контролировать острые осложнения — гипо- и гипергликемию, последняя из которых ведет к кетоацидозу. В этой главе мы рассмотрим механизм возникновения гипергликемии и кетоацидоза. Эти сведе­ния необходимы в первую очередь больным, страдающим диабетом 1-го типа.

Гипергликемия — это такое состояние больного диа­бетом, когда сахар в крови слишком высок. Сразу возникает вопрос — насколько высок? Какой уровень глюко­зы в крови, измеренный аналитическим путем, следует считать объективным признаком гипергликемии?

Если говорить о серьезной гипергликемии, то ее нижний порог равен 14—15 ммоль/л. В случае легкой гипергликемии такого однозначного ответа дать нельзя. С одной стороны, считается, что сахар необходимо удер­живать в пределах 8 ммоль/л, максимум — 10 ммоль/л (для пожилых людей), и тогда последнее значение нуж­но считать порогом легкой гипергликемии. С другой стороны, для людей старше шестидесяти лет сахара 11— 12 ммоль/л не рассматриваются как катастрофические; хотя лишние три-четыре единицы работают на хрониче­ские осложнения, эти осложнения развиваются не слиш­ком быстро по причине диабета, и пожилой больной мо­жет дожить жизнь и с частыми сахарами 11—12 ммоль/л. Для молодых, как отмечалось выше, такие сахара крайне нежелательны, и, чтобы подчеркнуть это, мы еще раз на­помним о нормах глюкозы в плазме капиллярной крови у здорового человека:

•   натощак: менее 6,1 ммоль/л;
•   через два часа после еды: менее 8,9 ммоль/л.

Напомним, что этот норматив следует выдерживать пациентам с диабетом 1-го типа, заболевшим в дет­стве или молодости. Для пожилых больных с диабетом II типа достаточно, чтобы сахар натощак не превосходил 8,0 ммоль/л, а через два часа после еды — 10,0 ммоль/л.

Взглянув на эти цифры, мы можем сделать такую качественную оценку: сахара 10 ммоль/л — это не очень хорошо, 14 ммоль/л — плохо, а больше 15 ммоль/л — совсем плохо. Казалось бы, эти данные, полученные в результате анализа крови на сахар, нам ни к чему — ведь мы способны ощутить физиологически состояние «плохо» без всяких анализов. Нет, это не так! В отличие от гипогликемии высокий сахар практически не ощущается, и мы можем чувствовать себя вполне нормаль­но при сахарах 16—20 ммоль/л в течение многих лет, если такое состояние становится слишком частым или постоянным.

Есть, однако, признаки, по которым можно установить, что сахар в крови повышен:

1)  частое мочеиспускание (полиурия), выделение сахара с мочой (это явление называется глюкозурией), большая потеря воды с мочой;

2)  как следствие полиурии и глюкозурии — сильная постоянная жажда;

3)  пересыхание рта, особенно ночью;

4)  слабость, вялость, быстрая утомляемость;

5)  потеря веса;

6)  возможны тошнота, рвота, головная боль.

Причина — недостаток инсулина и, значит, повы­шенный сахар. Концентрация глюкозы в крови превы­шает почечный порог, сахар начинает выделяться с мо­чой, стимулируя частое мочеиспускание — через каждые полтора-два часа. В результате организм теряет влагу и обезвоживается, что вызывает неутолимую жажду Вместе с мочой мы теряем не только воду и сахар, но так­же полезные вещества — соли натрия, калия, хлориды и т.д.; результат — слабость и потеря веса. Все эти про­цессы идут тем быстрее, чем больше глюкозы в крови, и ее уровень может достигать очень значительных вели­чин, порядка 26—28 ммоль/л.

Таковы признаки длительной многодневной гипергликемии и глюкозурии. Что же происходит дальше? Гипергликемия и глюкозурия провоцируют развитие кетонурии и кетоацидоза. Механизм их таков. Сахара в крови много, инсулина мало, и в результате сахар не попадает в клетки. Клетки начинают голодать и посылают сигналы о своем бедственном состоянии. На эти сигналы откликается печень: раз сахара в клетках не хватает, нужно взять его из накопленных в печени запа­сов. В печени содержится сложный сахар гликоген; он начинает расщепляться до глюкозы, и эта дополнитель­ная глюкоза опять-таки поступает в кровь, увеличивая и без того высокую концентрацию сахара. Но инсулина по-прежнему мало, и значит, клетки по-прежнему голодают, продолжая требовать энергию. Начинается утили­зация накопленных в организме жиров; жир начинает расщепляться, образуя при этом так называемые кето­новые тела. Кетоновые тела — тоже источник энергии для организма; они способны обеспечить питание клет­кам, так могут проникать в них без посредничества инсулина. Но, попадая в кровь, кетоновые тела нарушают кислотный баланс, который в человеческом организме должен выдерживаться в исключительно жестких рам­ках: допустимые значения Ph составляют от 7,38 до 7,42. (Мы полагаем, что читатели знакомы с обозначением Ph показателя кислотности — ведь он фигурирует даже на упаковке мыла.)

Обратите внимание: диапазон «нормальных» Сахаров примерно 4—9 ммоль/л, но наш организм способен выдержать такие экстремальные концентрации глюкозы в крови, как втрое больше «нормального максимума» (27 ммоль/л) и вдвое меньше «нормального минимума» (2 ммоль/л). Правда, в последнем случае мы ощутим сильные признаки гипогликемии и, скорее всего, поте­ряем сознание, но, во всяком случае, не умрем. С кислотностью ситуация гораздо более жесткая; она не мо­жет отклоняться даже на десять процентов от диапазона 7,38—7,42. Результаты отклонения таковы:

•   Ph = 7,20 — исключительно тревожный признак;
•   Ph = 7,05 — предкоматозное состояние, необходимо вводить внутривенно раствор соды;
•   Ph = 7,00 — наступает кома;
•   Ph = 6,80 — наступает смерть.

Итак, кетоновые тела попадают в кровь, а затем в мочу и начинают выводиться вместе с мочой (это яв­ление называется кетонурией). Что такое кетоновые тела? Под этим названием медики объединяют три типа веществ: ацетон, бета-оксимасляную кислоту и ацетальдегид. Ацетон обнаруживается легче всего (например, по запаху), и его появление в моче является признаком серьезного неблагополучия. Это означает закисление внутренней среды организма, или кетоацидоз; кетоа­цидоз ведет к коматозному состоянию и смерти.

Отметим, что сходные процессы идут в организме здорового человека при длительном голодании, толь­ко причина его — не недостаток инсулина, а отсутствие пищи, в первую очередь — углеводов. Точно также клетки взывают о помощи, мозг дает команду использовать запасы сахара из печени, и это — первая линия обороны от голодной смерти. Затем организм отступает на вторую линию обороны: используются запасы гликогена, накопленные в мышечной ткани, а когда они исчерпаны, начинает использоваться жир — со всеми описанными выше последствиями. Наступает так называемый «го­лодный кетоацидоз».

Вернувшись к нашим диабетическим проблемам, мы можем теперь констатировать: появление сахара в моче — первый тревожный сигнал, говорящий о том, что ваш диабет не скомпенсирован; появление ацетона в моче — второй тревожный сигнал, а проще говоря, набат, верный признак того, что декомпенсация диабета поставила вас на грань диабетической (кетоацидозной) комы. Проконтролировать появление ацетона в моче можно с помощью специальных полосок.

По мере развития кетоацидоза вы ощутите следующее:

1)  запах ацетона изо рта (он похож на запах прокис­ших фруктов);

2)  быстрое утомление, слабость;

3)  головную боль;

4)  снижение аппетита, а затем — отсутствие аппети­та, отвращение к пище;

5)  боли в животе;

6)  возможны тошнота, рвота, понос;

7)  шумное глубокое учащенное дыхание.

При наличии трех первых признаков еще остается на­дежда справиться с кетоацидозом самостоятельно; остальные четыре — показатели для срочной госпитализации. Вызывайте «Скорую помощь» и отправляйтесь в больницу.

Как мы уже говорили, главная, основная и един­ственная причина диабетического кетоацидоза — недо­статок инсулина. Но дыма без огня не бывает, и потому нам нужно перечислить ситуации, которые ведут к недостатку инсулина.

1.   Употребляемый больным инсулин — некачествен­ный (например, замороженный), в силу чего он не оказывает необходимого действия. Вывод: не надо пользо­ваться испорченным инсулином.
2.   Неправильное отношение больного к своему забо­леванию — отказ от диеты, нерегулярное введение ин­сулина, самовольное уменьшение дозы, замена одного препарата другим.
3.   Больной отказывается вводить инсулин. Увы, бы­вает и такое…
4.   Любая нестандартная ситуация: болезнь (особенно инсульт, инфаркт, гнойные инфекции — вплоть до обыч­ной простуды или гриппа), воспалительный процесс, бе­ременность, случаи хирургического вмешательства (опе­рации). Необходимо помнить, что при болезни инсулин «работает» не так, как вы привыкли. Например, повы­шение температуры тела на один градус сверх тридцати восьми градусов разрушает двадцать процентов инсули­на. Вот почему при заболевании необходимо увеличи­вать дозу инсулина. Отметим, что во время болезни при резком повышении температуры кетоацидоз может развиваться очень быстро, за один день; утром вы еще отно­сительно здоровы, а вечером — ацетон в моче и кома.
5.   Любое сильное волнение, нервные переживания, психические травмы, стресс.

Но, кроме этих причин, есть еще одна, о которой мы скажем особо: несвоевременное обращение к врачу больного с начинающимся инсулинозависимым сахар­ным диабетом. К сожалению, это нередкий случай, тоже приводящий к кетоацидозу, причем до того больной на протяжении нескольких недель испытывает все характерные симптомы гипергликемии. Насколько же надо не любить себя, чтобы не обратиться к врачу при столь явном сигнале неблагополучия?.. Поэтому мы еще раз напомним о признаках сахарного диабета:

У вас пересыхает рот? Вы ощущаете сильную жаж­ду? Вы много пьете и не можете напиться? Вы про­сыпаетесь ночью, чтобы выйти в туалет? Вы начали худеть? Среди ваших родственников есть диабети­ки? В таком случае — не медлите! Весьма вероятно, вы больны и нуждаетесь в срочной помощи эндо­кринолога.

Тот факт, что в наше время диабетики сравнительно редко умирают от кетоацидозной комы, служит слабым утешением. Во-первых, от комы все-таки умирают, и еще не так давно, в 80-х гг., в США от диабетического кетоацидоза ежегодно погибали четыре тысячи больных диабетом. Во-вторых, если врачи и «вытащат» вас из комы, воспоминания об этой процедуре останутся са­мые неприятные. Достаточно сказать, что за пару суток вам введут столько инсулина, что при обычной норме его хватило бы на неделю.

Рассмотрим теперь, что же вам необходимо делать, дабы избежать гипергликемии и кетоацидоза. В обыч­ных, так сказать, «штатных» ситуациях вы предохраняе­тесь от высоких Сахаров инсулином и диетой или диетой и сахароснижающими препаратами. Лекарство нужно принимать своевременно и в назначенной дозе, диету соблюдать, а при ее нарушении — снижать сахар допол­нительным инсулином и физической нагрузкой.

Теперь обратимся к типичным «нештатным» ситуа­циям. Если вы заболели, если сахар повысился, но аце­тона в моче нет, необходимо увеличить дозу «короткого» или ультракороткого инсулина на 10% общей суточной дозы. Альтернативный вариант: не меняя дозу пролонги­рованного инсулина, делайте инъекции «короткого» по 4 ЕД каждые 4-6 часов весь период болезни.

Следите за появлением ацетона в моче с помощью полосок; если ацетон появился, необходимо измерить сахар в крови — с помощью полосок или глюкометра. Можно действовать наоборот, измеряя сахар в крови; тогда проверку на ацетон в моче производят при значе­ниях Сахаров более 14 ммоль/л.

Если сахар высокий и в моче появился ацетон, необ­ходимо увеличить дозу «короткого» инсулина на 20% общей суточной дозы. При этом вы должны принять меры, чтобы избежать другой опасности — гипогликемии. Ешьте понемногу мед, сладкое, варенье; если нет аппетита, пейте соки, чтобы частично скомпенсировать действие инсули­на. Разумеется, все выпитое и съеденное учитывайте по хлебным единицам. Полезно обильное питье — до 4-5 ли­тров жидкости в сутки, причем один литр — подслащен­ной воды или чая. Иногда помогают содовые клизмы, ко­торые ставятся дважды в день — четыре столовые ложки соды на литр воды (при такой же температуре воды, како­ва температура тела в данный момент). Эти процедуры рекомендуется проводить три дня — если только не появятся угрожающие симптомы (боли в животе, рвота, понос), при которых необходима срочная госпитализация.

Если вы попали в больницу (неважно, в эндокрино­логическое, терапевтическое или иное отделение), вы или ваши родственники должны сразу же проинформи­ровать врачей о вашем неотложном состоянии и попро­сить, чтобы вам измерили сахар и ацетон.

Еще раз напомним и особо подчеркнем: несмотря на отсутствие аппетита во время болезни, вы должны есть или хотя бы пить сладкое, учитывая введенные углеводы по хлебным единицам. Помните:

Во время болезни нельзя отменять инсулин или уменьшать его дозу!

При диабете 2-го типа тоже может развиться кетоа­цидоз — по тем или иным причинам (например, в случае инсульта или инфаркта миокарда). Тогда врач отменяет таблетки и переводит больного на инсулин на весь период болезни.