Анестезия

Рациональная, адекватная инсулинотерапия и современная комплексная предоперационная подготовка расширила показания к хирургическим вмешательствам у больных сахарным диабетом. Однако вопрос о выборе методов и средств обезболивания остается нерешенным. Известно, что регуляция уровня глюкозы в крови осуществляется нервным и гуморальным путями. Изучая изменения этого показателя под влиянием операционной травмы и применяемого анестетика, многие исследователи установили, что последние играют определенную роль в возникновении гипергликемии.

Экспериментальные и клинические исследования показали, что любое хирургическое вмешательство вызывает изменения гормонального «зеркала» организма путем выброса в кровь АКТГ, глюкагона, кортикостероидов, катехоламинов, простагландинов и т. п. Вследствие этой гормональной «бури» нарушаются процессы утилизации глюкозы тканями организма. Вместе с тем само анестезиологическое обеспечение до операции и в период ее выполнения оказывает стимулирующее или ингибирующее влияние на выделение как инсулина, так и антагониста — глюкагона. В конечном итоге у больных сахарным диабетом операция и обезболивание могут вызвать декомпенсацию сахарного диабета вплоть до ацидотической комы. Вот почему адекватный выбор наркоза или другого вида обезболивания у больных сахарным диабетом приобретает такое важное значение. Большую опасность во время наркоза представляет артериальная гипоксия, нередко возникающая под влиянием анестетика или неадекватной вентиляции легких. Гипоксия может служить пусковым механизмом возникновения и развития метаболического ацидоза и декомпенсации этого эндокринного заболевания.

В клинике и в эксперименте выраженную гипергликемию при эфирном наркозе наблюдали многие клиницисты. Заметное влияние наркоза на уровень глюкозы в крови отмечали Г.А.Рябов, А.А.Бунатян и соавт.. Такие наркотические средства, как хлороформ и эфир для наркоза, морфин и кетамин (кеталар), вызывают чрезмерное раздражение симпатико-адреналовой системы, увеличивают выброс в кровь контринсулярных гормонов и угнетают функцию бета-клеток поджелудочной железы. Не отрицая влияния наркоза на углеводный обмен, ряд исследователей полагают, что повышение уровня глюкозы в крови зависит в основном от характера операции и ее травматичное. В этой связи многие анестезиолога считают, что для больных сахарным диабетом, особенно в стадии кетоацидоза, опасен любой вид наркоза.

Тем не менее при обширных и травматичных операциях у больных сахарным диабетом приходится применять наркоз. В таких ситуациях при решении вопроса о методе обезболивания необходимо ориентироваться на состояние больного и показатели гомеостаза.

Отрицательное отношение эндокринологов к эфирному наркозу связано с его способностью повышать во время операции уровень глюкозы в крови и вызывать резистентность к экзогенно вводимому инсулину. Кроме того, в эксперименте и клинике установлено, что эфирный наркоз помимо гипергликемии и ацидоза даже у здоровых лиц вызывает гиперкалиемию, гипонатриемию и гиперосмию. Некоторые анестезиологи и хирурги считают, что эфирный наркоз при сахарном диабете значительно ухудшает прогноз после операции. Кетоацидоз, развивающийся при наркозе, связан с аноксией и подавлением активности ферментов крови и тканей парами эфира. При эфирном наркозе также повышается свертываемость крови.

Опыт многих хирургов свидетельствует о том, что даже кратковременный масочный наркоз у больных сахарным диабетом вообще лучше не применять, так как недостаток кислорода ведет к нарушению окислительной фазы расщепления углеводов в цикле Кребса, недостаточному ресинтезу молочной кислоты в гликоген и печеночному ацидозу. Большинство анестезиологов в настоящее время применяют эндотрахеальный метод введения анестетика, учитывая, что назначение корригирующей инсулин-инфузионной терапии позволяет избежать тяжелого респираторною алкалоза или смешанного ацидоза.

Все наркотические средства с учетом их влияния на углеводный обмен и превращения глюкозы в цикле Кребса делят на 3 группы.

Первую группу составляют препараты, оказывающие минимальное влияние на колебания уровня глюкозы в крови — новокаин, тримекаин, совкаин, закись азота, ГОМК, седуксен, препараты для НЛА (нейролептаналгезии); 2-ю — вещества, умеренно повышающие уровень глюкозы в крови — циклопропан, фторотан; 3-ю — средства, оказывающие максимальное влияние на уровень глюкозы в крови — хлороформ и эфир для наркоза, хлорэтил, кетамин.

Большинство анестезиологов и хирургов отдают предпочтение закиси азота, хотя некоторые из них считают, что она способна в чистом виде вызывать ацидоз или гипоксию, особенно при совместном применении с барбитуратами. Тем не менее, при обеспечении хорошей вентиляции легких и ведении наркоза закисью азота по полуоткрытому контуру в сочетании с кислородом и миорелаксантами этот вид обезболивания следует считать методом выбора у больных сахарным диабетом.

Изучая влияние фторотанового наркоза на уровень глюкозы в крови, H.Koch установил, что при легкой форме сахарного диабета его колебания минимальны, в то время как при тяжелой форме этого заболевания к концу операции гипергликемия повышается в 1,5 — 2 раза.

Опыт использования различных анестетиков и методов введения наркоза у больных сахарным диабетом показал, что лучше всего применять тот метод обезболивания, каким хорошо владеет анестезиолог. В то же время, при выборе метода обезболивания необходимо учитывать общее состояние больного и тяжесть сахарного диабета, квалификацию хирурга и анестезиолога. В связи с отрицательным влиянием наркоза на углеводный обмен многие практические врачи и в настоящее время отдают предпочтение местному обезболиванию даже при проведении крупных операций у больных сахарным диабетом (ампутация конечности, резекция щитовидной железы и др.). Однако ведущие клиницисты отрицательно относятся к местному обезболиванию, так как при этом виде обезболивания не исключается неблагоприятное воздействие операции на психику больного и возможен ряд осложнений.

Мы не рекомендуем использовать новокаин для местного обезболивания при проведении хирургической обработки, ампутаций и экзартикуляций некротически измененных фаланг и пальцев стоп у больных сахарным диабетом.

Наш многолетний опыт лечения больных сахарным диабетом с хирургической патологией позволяет считать, что высокое гидравлическое давление, создаваемое шприцом при выполнении местной анестезии вблизи гнойно-некротического очага, «разрывает» защитный барьер из лейкоцитов, тучных клеток, фибробластов и других элементов соединительной ткани. Раздвигая и разрывая ткани жидкой струей новокаина, врач способствует распространению гнойной инфекции вдоль фасций, сухожилий, сосуд истых и нервных стволов. В результате сухой некроз 1—2 пальцев стопы может перейти во влажную гангрену голени, возможно также развитие АНИ, лимфангоита вплоть до генерализации гнойной инфекции — сепсиса и бактериального шока.

Следовательно, местное обезболивание хотя и не оказывает отрицательного влияния на углеводный обмен, однако его применение требует очень большой осторожности.

Проводниковое и футлярное обезболивание, вагосимпатическая и паравертебральная блокады, перидуральный блок и спинномозговая анестезия не утратили своего значения и сегодня. Однако у больных сахарным диабетом их применяют только по показаниям. Снижение иммунной реактивности, кетоацидоз, белковый дисбаланс, гиповитаминоз и другие изменения гомеостаза способствуют более частому возникновению постинъекционных абсцессов и флегмон у больных сахарным диабетом.

Некоторые хирурги при операциях на нижних конечностях, органах малого таза и даже брюшной полости у больных сахарным диабетом отдают предпочтение спинномозговой и перидуральной анестезии. Обеспечивая идеальную релаксацию мышц и хорошее обезболивание при сравнительно небольшой дозе анестетика, такая анестезия не влияет на паренхиматозные органы, не вызывает значительных сдвигов углеводного и других видов обмена веществ. Единственным серьезным противопоказанием к ее проведению являются диабетическая нефропатия и нефросклероз (болезнь Киммельстила — Уилсона).

Для перидуральной анестезии (Th-xl) используют 2,5% раствор тримекаина. В раннем послеоперационном периоде обезболивание пролонгируют путем введения того же препарата (по 3 — 5 мл) в перидуральное пространство через поливиниловый катетер каждые 2 — 4 ч.

В последние годы для пролонгированной анестезии стали успешно применять 1% раствор морфина (по 0,5 мл с 5 мл изотонического раствора натрия хлорида) через каждые 12 ч. Из перидурального пространства катетер удаляют на 2 — 3 сут в зависимости от индивидуальной переносимости боли.

К.Л.Скитотомиди и соавт., изучали в динамике концентрацию глюкозы, С-пептида, инсулина, ацетона и липидов в крови больных сахарным диабетом во время операции при различных видах обезболивания. При этом установлено, что при фторотановом ингаляционном наркозе азеотропной смесью, а также при внутривенном обезболивании кетамином развивается высокая гипергликемия. Нейролептаналгезия значительно меньше влияет на углеводный обмен. У больных сахарным диабетом методом выбора следует считать комбинированное обезболивание, где нейролептический компонент обеспечивается закисью азота и седуксеном, а анальгетический — перидуральной анестезией в сочетании с морфином. Такая комбинация препаратов вызывает незначительное повышение уровня глюкозы в крови и не требует дополнительного введения инсулина. Комбинированное обезболивание рекомендуется применять при травматических операциях на органах брюшной полости у больных сахарным диабетом с острой или хронической хирургической патологией.

При проведении наркоза врачу-анестезиологу и хирургу следует обращать внимание еще на одну важную деталь. При использовании мио-релаксантов у больных сахарным диабетом со злокачественными новообразованиями отмечают своеобразное повышение чувствительности к курареподобным препаратам. Сравнительно небольшие дозы этих препаратов вызывают длительную и стойкую релаксацию даже после завершения операции и наркоза. Такое состояние обусловлено функциональной неполноценностью печени и гипокалиемией, так как при недостатке калия в плазме замедляется выделение с мочой курареподобных препаратов.

Учитывая все положительные и отрицательные стороны различных методов обезболивания, анестетик подбирают каждому больному индивидуально в зависимости от общего состояния, объема операции, тяжести сахарного диабета, наличия ожирения, сопутствующих заболеваний, возраста, состояния сердечно-сосудистой системы и т.п.

Полноценная предоперационная подготовка в большинстве случаев благоприятно влияет на исход операции. Задача хирурга и анестезиолога — поддержать на должном уровне стабилизированные до операции углеводный и водно-электролитный обмены, КОС, сердечно-сосудистую деятельность.

Если в отношении дозировки инсулина имеются самые разноречивые мнения, то почти все клиницисты рекомендуют оперировать хирургических больных сахарным диабетом утром в плановом порядке.

В день операции и в ближайшие несколько суток после нее для более точной дозировки инсулина и более быстрого достижения терапевтического эффекта вводят только обычный кристаллический препарат. Некоторые эндокринологи рекомендуют в день операции и после нее вводить препарат пролонгированного действия — цинк-инсулин, понижающий уровень глюкозы в крови в течение 6 — 9 ч с максимальной активностью через 4 ч. Использование цинка-инсулина у больных сахарным диабетом нежелательно и даже опасно. Это связано с возможностью развития гипогликемии при его передозировке в период голодания после операции и невозможностью быстрой инактивации препарата.

Уровень глюкозы в крови, показатели КОС, водно-электролитного обмена и другие показатели гомеостаза во время операции контролируют через каждые 2 — 3 ч, после операции — не менее 4—6 раз в сутки.
Теги: , , ,