|
Законы малых чисел
"Большие вводы делают большие ошибки, маленькие вводы делают маленькие ошибки.”
Много биологических и механических систем отвечают предсказуемым способом к маленьким входам, но хаотическим и значительно меньше предсказуемым путем к большим входам. Рассмотрите на мгновение движение. Поместите небольшое количество автомобилей на определенную протяженность шоссе, и движение действует предсказуемым способом: автомобили могут поддерживать скорость, вьезжать, занимать свободное пространство, и выезжать с минимумом опасности. Есть место для ошибки. Удвойте число автомобилей, и риски не только не удваиваются, они увеличиваются геометрически. Утройте или учетверите число автомобилей, и непредсказуемость безопасной поездки увеличивается по экспоненте.
Название игры для диабетика в достижении нормализации сахара в крови - предсказуемость. Очень трудно использовать лекарственные препараты безопасно, если Вы не можете предсказать эффект, который они будут иметь. Вы не можете нормализовать сахар в крови, если Вы не можете предсказать эффекты того, что Вы едите.
Если Вы не можете точно предсказать ваши уровни сахара в крови, то Вы не можете точно предсказать ваши потребности инсулина. Если виды пищевых продуктов, которые Вы едите, дают Вам непрерывно непредсказуемые уровни сахара в крови, то будет невозможно нормализовать сахар в крови.
Одно из главных намерений этой книги состоит в том, чтобы дать вам информацию которая вам необходима, чтобы научиться предсказать уровень сахара в крови, и научиться, как гарантировать, что ваши предсказания будут точны. Здесь Законы Малых Чисел чрезвычайно важны.
Предсказуемость. Как этого добиться?
Закон Оценки Углеводов
Старые рекомендации диеты АДA (Американской Диабетической Ассоциации) позволяли 150 граммов углеводов в пищу. Это, поскольку Вы можете знать к настоящему времени, является чрезвычайно чрезмерным. Вот - одна причина почему.
Как правило, 150 граммов углеводов была бы хорошего размера чаша приготовленных макарон. Скажем, то, что Вы волшебник в оценке количества углеводов в макаронах и можете обычно оценивать это в пределах 20 процентов в разные дни. Двадцать процентов 150 граммов - 30 граммов углевода. Теперь, если Вы нетучный диабетик тип 1, который не производит никакого инсулина, то 1 грамм углевода поднимет ваш сахар в крови примерно на 5 mg/dl. Так, даже с вашей хорошей способностью "руководствоваться чутьём" в определении количества углевода, ваш сахар в крови сдвигается на +/- 150 mg/dl только для этой одной порции. Если ваш целевой уровень сахара в крови - приблизительно 85 mg/dl, Вы теперь получили уровень глюкозы крови 235 mg/dl (85+150) или 0 (85-150). Любая ситуация совершенно неприемлема. Если ваша средняя ошибка - 20 процентов, то иногда вы будете ошибаться только на 10 процентов , а иногда на 30 процентов.
Рассмотрим другой пример. Скажем, что Вы - диабетик тип 2, тучный, производите некоторый собственный инсулин, но также и вводите инсулин. Вы нашли, что 1 грамм углевода поднимает ваш сахар в крови только на 3 mg/dl. Ваш сахар в крови будет прыгать +/- 90 mg/dl. Если уровень сахара в крови, к которому вы стремитесь,скажем, 90 mg/dl, Вы получите уровень сахара в крови после еды
где-нибудь от 180 mg/dl до 0 mg/dl.
Это главная проблема со старой диетой АДЫ. Большие входы. Но если Вы можете есть пищу, которая повлияет на ваш сахар в крови только на одну десятую от той ошибки, тогда вам будет намного легче нормализовать сахар. Мой план диеты, который рассмотрен в главах 9-11, стремится держать разброс приблизительно 10-20 mg/dl. Как мы достигаем этого? Маленькие входы.
Есть только полчашки макарон - это не ответ. Даже маленькие количества некоторого углевода могут вызвать большое колебание сахара в крови. И так или иначе, кто чувствовал бы себя удовлетворенным после полчашки макарон? Ответ - есть пищевые продукты, которые затронут ваш сахар в крови очень мало.
Маленькие вводы, маленькие ошибки. Это звучит так просто и ясно, так элегантно, что это может заставить Вас захотеть спросить, почему никто не сказал Вам об этом прежде.
Скажем, что вместо макарон как части углевода в вашей пище, Вы едите салат. Если Вы оцениваете 2 чашки салата в 12 граммах углеводoв и вместо обычных 20 процентов, ваша ошибка составлят 30 процентов, это все еще только четыре грамма углеводов - максимум потенциальное 20 mg/dl повышение или падение сахара в крови. Тарелку макарон на пару тарелок салата? Не очень большая торговля, Вы можете сказать. У нас нет намерений, чтобы Вы голодали. Поскольку Вы уменьшаете количество быстродействующего углевода, который Вы едите, часто, Вы можете одновременно увеличивать количество белка, который Вы едите. Белок может, как Вы помните, также вызывать повышение сахара в крови, но это происходит намного более медленно, в намного меньшей степени, и более легко предотвращается медикаментами.
В теории, Вы можете взвесить все, что Вы едите до последнего грамма и сделать ваши вычисления основанные на информации предоставленный изготовителем или полученной из книг, которые мы используем. Однако, есть проблемы с этим подходом. Скажем, что Вы взвешиваете сухие макароны - оценка изготовителем количества углевода в одной порции может допускать определенний процент ошибки. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов разрешает определенный процент ошибки в маркировке. Влияют и другие условия, некоторые макароны сделаны с яичными желтками и пшеничной мукой, некоторые с водой и другими видами муки. Если изготовитель оценивает с точностью 20 процентов, и затем ваша оценка включает 20 процентов ошибку, Вы находитесь в царстве полной неизвестности. Вы будете иметь только расплывчатую идею относительно того, что Вы фактически потребляете, и какой эффект это будет иметь на сахар в крови.
Идея здесь - придерживаться низкого уровня углеводов. Кроме того, придерживаться продуктов питания, которые вас устраивают и при этом не вызывают огромное колебание сахара в крови. Просто.
Закон Поглощения Дозы Инсулина
Если Вы не принимаете инсулин, Вы можете пропустить эту секцию.
Вспомним снова движение. Вы за рулем автомобиля и машина смещается к середине дороги. Чтобы вернуть ее в линию, Вы делаете небольшое регулирование руля. Никаких проблем. Но дерните руль, и вы можете оказаться в кювете или на встечной полосе .
Когда Вы вводите инсулин, он не весь попадает в кровь. Исследование показало, что есть степень неопределенности относительно того, сколько инсулина поглощается. Чем больше инсулина Вы используете, тем больший уровень неопределенности.
Когда Вы вводите инсулин, Вы вводите под кожу вещество, которого, согласно вашей иммунной системе, не должно быть там. Таким образом, часть его будет разрушена как иностранное вещество прежде, чем оно может попасть в систему кровообращения. Количество, которое организм может разрушить, зависит от нескольких факторов. Первое – насколько большую дозу Вы вводите. Чем больше доза, тем большее воспаление и раздражение Вы вызываете, и больше "красного флага" Вы посылаете вашей иммунной системе. Другие факторы включают, как глубоко Вы вводите, как быстро и куда.
Ваши инъекции, естественно, изменяются от раза к разу. Даже самый скрупулезный человек подсознательно немного изменяет вещи в процессе инъекции со дня на день. Таким образом, количество инсулина, который входится в вашу кровь, всегда меняется. Чем больше доза, тем больше изменение.
Несколько лет назад, исследователи в Университете Штата Миннесота продемонстрировали, что, если Вы вводите приблизительно 20 единиц инсулина в вашу руку, в среднем, Вы получите 39-процентное изменение в количестве, которое попадает в кровь в разные дни. Они обнаружили, что брюшные инъекции имели только 29-процентное среднее изменение, и поэтому, рекомендовали, чтобы мы использовали только брюшные инъекции. На бумаге это, вроде бы, выглядит хорошо, но на практике это влияние на уровень сахара в крови, является неприемлемым.
Скажем, Вы вводите 20 единиц инсулина за один раз. Каждая единица понижает сахар в крови среднего взрослого (70 кг) на 40 mg/dl. 29-процентный разброс создаст несоответствие в 7 единиц в вашей дозе 20 единиц, что означает 280 mg/dl неопределенности сахара в крови (40 mg/dl x 7 единиц). Результат - полностью случайный сахар в крови и полная непредсказуемость, только на основании различных количеств поглощения инсулина.
Исследование и мой собственный опыт демонстрируют, что чем меньше ваша доза инсулина, тем меньше изменчивости вы получите. Для диабетика 1 типа без излишнего веса, мы идеально хотели бы видеть дозы где-нибудь от H единицы до 6 единиц или самое большее 7. Как правило, вы могли бы вводить 3-5 единиц за раз. На этих более низких дозах, неопределенность поглощения стремится к нулю.
У меня есть очень тучный пациент, который требует 27 единиц инсулина длительного действия во время сна. Он имеет настолько низкий уровень усваиваемости инсулина, что нет никакого способа держать его сахар в крови под контролем без этой массивной дозы. Чтобы уменьшить непредсказуемость больших доз, он делит его ночную дозу на четыре укола, в разные части тела, используя тот же самый шприц. Как правило, я рекомендую, чтобы единичная инъекция инсулина не превышала 7 единиц.
Закон действия инсулина во времени
Снова, очень трудно использовать любое лекарство безопасно, если Вы не можете предсказать его эффект. По отношению к инсулину очень важно когда и сколько вы его принимаете. Если Вы диабетик 1 типа, быстродействующий (регулярный) инсулин может быть введен за 30-40 минут до пищи, расчитанный на вашу диету чтобы покрыть ожидаемое повышение сахара в крови. Регулярный, быстрого действия инсулин, несмотря на название, не действует очень быстро, и не может сравниться с инсулиновой реакцией первой фазы у недиабетика. В меньшей степени это относится и к новому, более быстрого действия инсулину Lispro. Тем не менее, это самое быстрое что мы имеем. Маленькие дозы регулярного инсулина начинают работать приблизительно через 40 минут и заканчивают приблизительно через 5 часов; lispro начинает работать приблизительно через 15 минут и заканчивает через 4-5 часов. Это значительно медленнее чем скорость, с которой быстроусваиваемый углевод поднимает сахар в крови.
Если Вы едите пищу, не соответствующую нашей диете с ограниченным количеством углевода, то сначала Вы получите послеобеденное увеличение сахара в крови, а потом, со временем, уменьшение когда быстродействующий инсулин начнет работать. Это означает, что у вас всегда будет высокий сахар в крови после каждой пищи, и Вы можете стать жертвой долгосрочных осложнений диабета. Если Вы пробуете предотвратить неизбежный послеобеденный всплеск сахара в крови, задерживая прием пищи до начала действия инсулина, Вы можете легко оказаться в состоянии с очень низким сахаром (гипогликемический), которое, в свою очередь, заставит Вас восстанавливать сахар в избыточной степени и переедать – это все при условии, что вы не потеряете сознание к тому времени.
Диабетики типа 2 имеют уменьшенную или отсутствующую фазу 1 ответной реакции инсулина, и таким образом, они стоят перед такой же проблемой. Пройдут часы прежде чем инсулин фазы 2 скомпенсирует быстродействующий углевод который они сьедят.
Ключ к выбору времени инъекции инсулина - знание, как углеводы и инсулин затрагивают ваш сахар в крови и использовать это знание, чтобы минимизировать колебание. Так как Вы не можете приблизить фазу 1 ответной реакции инсулина, Вы должны есть пищевые продукты, которые позволяют Вам оперировать в рамках инсулина, который Вы производите или вводите. (Если Вы думаете, что Вы упустите отличную высоко углеводную обезжиренную диету, о которой многие бредили, существует значительное доказательство, что ограничение углевода более полезно для здоровья не только для диабетиков, но и для всех. См. Власть Белка, Майклом и Мэри Дэном Идесом, Bantam Books, 1996, для дальнейших подробностей относительно этого пункта.)
Если Вы потребляете только маленькие количества медленно всасывающихся углеводов, Вы можете фактически предотвратить послеобеденное повышение сахара в крови даже с введенным регулярным инсулином. Фактически, ограничивая потребление углевода, многие диабетики Типа 2 будут в состоянии предотвратить это повышение с их собственным инсулином фазы 2, и не будут нуждаться в предобеденной инъекции инсулина.
Соблюдение законов малых чисел
Основа "соблюдения" законов малых чисел - есть только маленькие количества медленно всасывающихся углеводов, когда Вы едите углеводы, и никаких быстро усваиваемых углеводов. Даже самый медленно всасывающийся углевод может опередить введенный или собственний инсулин фазы 2 если потребляется в больших количествах чем рекомендованно позже в этой книге (Главы 10 и 11).
Если Вы едите маленькое количество медленно всасывающихся углеводов, Вы можете получить очень маленькое послеобеденное увеличением сахара в крови. Если Вы удвоите количество медленно всасывающихся углеводов, то Вы удвоите потенциальное увеличение сахара в крови (и помните, что высокий сахар в крови приводит к еще более высокому сахару в крови). Если Вы наедитесь на медленно всасывающихся углеводах, эффект будет такой же, как от меньшего количества быстро усваиваемых углеводов, и если Вы будете чувствовать себя сытым, то Вы сопоставите это с эффектом китайского ресторана.
Все это не только указывает на потребление меньшего количества углеводов, это также подразумевает питание небольшими порциями 4 или 5 раз в день вместо трех больших блюд. Если Вы - диабетик Типа 2 и не нуждаетесь в медикаментозном лечении, питание таким образом может работать хорошо для Вас. Трудность с этим видом плана - его неудобство, но некоторые люди не возражают и, на самом деле, предпочитают питаться таким образом. У меня есть одна пациентка, диабетик 1-го типа, у которой еще производится некоторый инсулин. Она ест несколько укусов белка каждые 15 минут и принимает инсулин длительного действия. Для 16-часового дня, это очень много приемов пищи и постоянное отслеживание времени. Эта рутина свела бы с ума многих людей, но это работает для нее. Пока она соблюдает ее частые небольшие порции пищи и покрывает их инсулином, она в порядке. Если она пропустит несколько "приемов", то могут быть неприятности.
Для диабетика Типа 2, который не нуждается в инъекциях инсулина, меньшая пища в течение дня может быть очень эффективным способом поддерживать постоянный уровень сахара в крови. Так как этот вид диеты должен быть отрегулирован, чтобы соответствовать ответной реакции инсулина фазы 2, сахар в крови никогда не должен подниматься слишком высоко. Это, однако, предполагает определенное количество ежедневной подготовки и «рутинализации», которая может быть прервана изменениями в расписании, болезнью, поездкой, гостями, и т.д. (людям с гастропарезом (gastroparesis), или задержкой опорожнения желудка (delayed stomach-emptying), вероятно, придется питаться таким способом. Мы обсуждаем это явление далее в Главе 21.)
|
Добавлено: Сб апр 10, 2010 10:59 pm 
. Так что если бы кто-нибудь отредактировал мой текст, было бы лучше для всех.
